肿瘤的治疗原则

近十年来，放射治疗技术迅速发展、新的精确放疗的时代已经到来，普通放疗与三维适形和调强放疗相结合，大大扩展了放疗适应症的范围，提高了放疗对肿瘤的杀伤力，更有效地保护了正常组织，尤其是放疗与手术和化疗相结合的综合治疗的理论被认同并临床实施，显著地提高了肿瘤的临床疗效，因此，正确适时地把握放疗适应证对制定合理的综合治疗方案，提高肿瘤疗效是至关重要的。

•  头颈部肿瘤 :
1. 鼻咽癌各期：放疗为主，视情况行辅助手术或化疗。
2. 舌癌： I 、 II 期放疗或手术根治，但放疗可保存功能，应已放疗为主。 Ⅲ、Ⅳ期化疗、放疗和手术综合治疗。
3. 其他口腔癌（口底癌、颊粘膜癌、齿龈癌等）： I 期：手术或放疗。 II 期：手术和术前或术后放疗。Ⅲ、Ⅳ期：放疗、化疗和手术等综合治疗。
4. 鼻腔恶性肿瘤（未分化癌、鳞癌、腺癌、恶性淋巴瘤和恶性肉芽肿等）： I 、 II 期：手术或放疗。 III 期：术前放疗＋手术＋术后放疗。Ⅳ期：姑息放疗＋化疗或手术＋放疗＋化疗。（未分化癌、恶性淋巴瘤等可先行化疗）。
5. 筛窦癌： I 、 II 期：放疗和手术疗效相近。 III 期：术前放疗＋手术＋术后放疗、化疗。Ⅳ期：手术＋放疗＋化疗或姑息性放疗＋化疗。
6. 上颌窦恶性肿瘤：术前放疗＋手术±术后放化疗。
7. 扁桃体癌：以放疗为主，早期局限于扁桃体窝可行手术＋放疗。病理为放疗不敏感肿瘤：术前放疗＋手术。
8. 腮腺癌： T1 ：单纯手术或放疗。 T2 ：手术±术后放疗。 T3 、 T4 ：术前放疗＋手术。晚期也可姑息放疗。
9. 喉癌： T1 声门癌：首选放疗（与手术效果相当）。 II 、 III 、Ⅳ期：手术、术前或术后放疗。
10. 涎腺恶性肿瘤：手术治疗为主，辅助应用放化疗。
11. 外耳及中耳癌：手术、放疗或综合治疗。
12. 眼部肿瘤：眼睑基底细胞癌，鳞癌：手术或放疗。睑板腺癌：手术为主，可行术前或术后放疗。眼球内肿瘤： X （ r ）－刀或三维适形放疗。
13. 甲状腺癌：甲状腺乳头状癌：手术为主，术后残留行放疗。甲状腺滤泡状癌：手术为主，残留或复发行 131I 治疗或放疗。甲状腺未分化癌：放化疗为主，少数早期无转移者可行根治手术。

•  胸部肿瘤
1 、 肺部肿瘤
1 ）、小细胞肺癌（ SCLC ）：局限期：诱导化疗＋放疗＋化疗±手术。
广泛期：诱导化疗后残存病灶放疗。化放疗后完全缓解病人加全脑放疗。
2 ）、非小细胞肺癌（ NSCLC ）：手术治疗为主，辅助术前、术中或术后放疗。拒绝或不能耐受手术的 I 、 II 、 III 期均可行放疗。
3 ）、肺转移瘤：三维适形放疗，根据原发病灶病理可酌情行全肺放疗。
2 、 纵隔肿瘤：手术为主，不能手术者取得病理诊断，并标出肿瘤范围，以利术后放疗。
3 、 胸壁和胸膜肿瘤：手术为主，或取得病理后放疗。
4 、 食管癌、贲门癌： I 、 II 期根治手术为主。 III 期 T3N1M0 争取根治术。中下段首选手术，颈段和胸上段首选放疗。手术和放疗的综合治疗可提高疗效。
5 、 乳腺癌： 0 、 I 期：保留乳房的保守手术＋术后根治性放疗或改良根治术。
II 期早：同 0 ， I 期，根据病理及受体情况加用化疗或内分泌治疗。
II 期：改良根治术±放疗±化疗±内分泌治疗。
III 期：新辅助化疗±放疗＋改良根治术（或根治术）＋术后放疗＋化疗±内分泌治疗。
IV 期：化疗和内分泌治疗为主±局部放疗±局部手术。

•  腹部恶性肿瘤
1 、 胃癌：早期胃癌以手术为主，中晚期胃癌术前放疗和新辅助化疗可以提高手术切除率和病人生存率，术中和术后放疗也是常用的辅助治疗手段，采用三维适形放疗可减轻放疗反应和保护周围正常组织。
2 、 结肠癌： I 期：手术。
II 、 III 期：手术，术中放疗＋术前或术后放疗＋化疗可提高局部控制率和生存率。
IV 期：化疗，手术，姑息放疗等综合治疗。
3 、 直肠、肛管癌：早期：单纯手术或腔内放疗、适形放疗而保留肛门。
Dukes B2 和 C 期：术前放疗可提高手术切除率，为低位直肠癌创造保肛手术治疗机会。直肠癌术后证实肿瘤穿透肠壁，周围有淋巴结转移，有相邻脏器受累以及术后有残留病灶者，均需采用术后放疗，术中瘤床最好留有标记，以便放疗缩野加量。
4 、 胰腺癌：无手术禁忌症者应首选手术治疗。
根治放疗：肿瘤能手术切除，但由于其他原因患者不能耐受手术或拒
绝手术者。
姑息性放疗：晚期病人已有远处转移，局部疼痛较重者，放疗有很好
的止痛效果。
术后残存可行术后放疗。
5 、 肝癌：小肝癌：手术。不能完全切除者术后放疗。
大肝癌：三维适形放疗配合介入放疗，肿瘤缩小后可再手术。
6 、 胆道癌：三维适形放疗主要应用于不宜手术的胆管癌，对术后残存或复 发病人可起到姑息减症作用。

•  泌尿系统肿瘤
1 、 肾癌：术前放疗：恶性程度高或瘤体过大，估计手术有难度的病例。
术后放疗： A. 术后有肿瘤残存
B ．肿瘤较大或穿透肾包膜
C ．有区域淋巴结转移
D ．肾静脉受侵
单纯放疗： A. 肿瘤局部晚期，手术无法切除
B ．病人因其他疾病不能耐受手术或拒绝手术
2 、 膀胱癌：表浅性膀胱癌手术治疗为主。
侵润性膀胱癌需手术和放疗综合治疗。术前、术中及术后放疗均取得了较好疗效。
3 、 前列腺癌：由于三维适形放疗的进展，放疗已成为中晚期前列腺癌的主 要治疗手段。
A1 、 A2 、 B1 期：前列腺癌根治术或放疗＋内分泌治疗。
B2 期：前列腺癌根治术＋盆腔淋巴结清扫术＋内分泌治疗。若淋巴结阳性加用术后放疗或放射治疗＋内分泌治疗。
C 期：放射治疗＋内分泌治疗或内分泌治疗＋前列腺癌根治术。
D 期：根治性放疗或姑息性放疗＋内分泌治疗。
4 、 睾丸恶性肿瘤 : 高位精索结扎、睾丸切除。
精源细胞瘤： I 期和 IIa 期：手术后放疗。
IIb 、 IIc 期：手术后化疗＋放疗＋化疗。
III 期：手术后化疗为主＋辅助性放疗。
非精源细胞瘤：高位精索结扎、睾丸切除。
I 期：腹主动脉淋巴结清扫术，若淋巴结阳性＋化疗。
IIa 、 IIb 期：化疗＋放疗。
IIc 、 III 期：化疗＋放疗＋辅助性肿块切除术。
5 、 阴茎癌：放疗为其主要治疗手段之一，早期可首选放疗，中晚期局部放疗＋手术。

•  女性生殖系统肿瘤
1 、 宫颈癌：各期均可放疗。
2 、 子宫内膜癌：术前放疗：用于 I 期、宫腔大于 8CM 、细胞分化不良、
II 期、 III 期。
术后放疗： I 期侵犯肌层大于 1/2 、细胞分化不良、腺鳞癌、透明细胞癌、乳头状腺癌、 II 期、 III 期。
综合治疗： IV 期化疗，放疗，内分泌治疗及辅助性手术
3 、 卵巢恶性肿瘤：晚期或顽固病灶可行局部姑息放疗。全腹照射由于化疗的进展已很少应用。
4 、 恶性滋养细胞肿瘤：对化疗的残留病灶及主要器官转移或转移灶大出血，急需缓解症状者可予局部放疗。
5 、 外阴阴道癌：各期均可放疗。

•  中枢神经系统肿瘤
1 、 侵润性生长的恶性胶质瘤等：应尽量切除肿瘤后给予放疗。
2 、 髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、恶性淋巴瘤等化疗敏感肿瘤：放疗＋化疗。
3 、 深部肿瘤或主要功能区肿瘤：若手术难度大和危险性较大，或患者因其他原因不能耐受手术者，肿瘤边界清晰的实体瘤（如颅咽管瘤、听神经瘤等）其直径小于 3CM 以及垂体瘤，可行适形放疗， X 刀， r 刀。
4 、 脑转移瘤：全脑放疗＋三维适形放疗、 X 刀、 r 刀。　　

•  造血系统恶性肿瘤
1 、 何杰金氏淋巴瘤： IA 、 IIA ：放疗±化疗。
IB 、 IIB 、 III 期：放疗＋化疗。
IV 期：化疗为主＋辅助性放疗
2 、 非何杰金氏淋巴瘤：低度恶性： I 、 II 期：放疗＋化疗
III 、 IV 期：化疗＋局部放疗
中度恶性： PSIA 期：单纯放疗， II 期以上化疗＋局部放疗
高度恶性：化疗为主＋局部放疗
3 、 覃样真菌病：全身电子线照射＋化疗。
4 、 恶性肉芽肿：放疗＋化疗
5 、 多发性骨髓瘤：化疗为主。放疗用于： A ：病变局限的骨髓瘤。 B ：病理性骨折固定术后。 C ：脊髓压迫综合症。 D ：难治性局部剧痛。
6 、 白血病：放疗主要用于中枢神经系统白血病、睾丸白血病和慢性白血病的巨脾症。

•  软组织肿瘤
软组织肉瘤的治疗已从单一的外科治疗转变为手术为主的综合治疗。
术前放疗： A ：肿瘤生长较快。 B ：肿瘤较大，估计手术切除困难。 C ：分化差的复发性肿瘤。
术后放疗： A ：局部肿瘤切除术后，不准备再做更彻底的手术时。 B ：手术切除的范围包括正常组织太少，估计手术切除可能不彻底者。 C ：广泛性切除术后仍有残留病变者。 D ：计划以广泛性切除代替截肢术或半骨盆切除术者。 E ：多次术后复发。
单纯放疗： A ：肿瘤较小，病人因其他原因不能手术或拒绝手术者。 B ：术后复发但肿瘤较小者。 C ：病变晚期，可行姑息减症放疗。

•  原发性骨恶性肿瘤
1 、 骨肉瘤：术前放疗＋化疗可提高手术切除率。
术后放疗：术后局部有肿瘤残存者。
2 、 软骨肉瘤：对于难于手术的部位可行放疗，晚期病人做姑息放疗。
3 、 尤文氏瘤：对放疗、化疗均敏感，治疗应以放疗、化疗为主。
4 、 骨巨细胞瘤：以手术为主。 III 期手术＋放疗。
5 、 骨淋巴瘤：对放疗敏感，放疗＋化疗。
6 、 脊索瘤：手术为主。常需加用术后放疗。
7 、 骨纤维肉瘤：无法手术时可放疗。
8 、 脊椎血管瘤：单纯放疗可获较好疗效。
9 、 嗜酸性肉芽肿：放疗应用于： A ：病变部位不宜手术。 B ：骨外病变相对局限。 C ：术后复发。 D ：多发病灶伴疼痛部位。

•  皮肤癌： 多数皮肤癌对放疗敏感，放疗可以取得较高的治愈率，同时对美容和功能的影响较小。

•  转移瘤的治疗：
1 、 骨转移瘤：对局部骨转移的放疗， 80 ％－ 90 ％的病人可较快缓解疼痛，而且可不同程度控制局部肿瘤，防止病理骨折。
2 、 脑转移瘤：只要病情允许，均需做全脑放疗，全脑放疗前后加用三维适形放疗、 X 刀、 r 刀等局部治疗。
3 、 肝转移、肺转移病灶：三维适形放疗可取得很好疗效。
精源细胞瘤、肾母细胞瘤、尤文氏瘤、恶性淋巴瘤的双肺多发转移，可行全肺放疗。